Hinweise zum Antrag und zur Datenerhebung:
Bei diesem Formular handelt es sich um einen formgebundenen Antrag. Deshalb ist das Formular auszudrucken und eigenhändig zu unterschreiben bzw. elektronisch zu signieren. Der Antrag hat ohne Unterschrift keine Rechtswirkung!
Sie können den Antrag wie folgt beim Landratsamt Weilheim-Schongau einreichen:
In diesem Formular werden personenbezogene Daten erhoben.
Bitte lesen Sie sich vor dem Ausfüllen des Formulars die Informationen zur Datenerhebung durch.
Hiermit bestätige ich, die Hinweise zum Antrag und zur Datenerhebung zur Kenntnis genommen zu haben und versichere, der Erhebung und der Verarbeitung meiner Daten zuzustimmen und über meine Rechte belehrt worden zu sein. *
Hiermit wird eine PDF-Datei erstellt. Diese Datei kann ausgedruckt und per Hand ausgefüllt werden.
Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats
Zahlungsempfänger
Landratsamt Weilheim-Schongau
Abfallwirtschaft
Pütrichstraße 8
82362 Weilheim
Gläubiger-Identifikations-Nr. DE83ZZZ00000036790
Die Mandatsreferenz wird Ihnen separat mitgeteilt.
Stammnummer (siehe Gebührenbescheid)
Das SEPA-Lastschriftmandat gilt nur für Abfallgebühren!
Hinweis: Bitte beachten Sie, dass das SEPA-Lastschriftmandat nur von dem/der Eigentümer/in (Grundstück/Haus) erteilt werden kann (und nicht von dem/der Mieter/in bzw. Pächter/in).
1. Grundstückseigentümer(in)/Kontoinhaber(in)
Familienname*
Vorname*
Straße*
Hausnr.*
PLZ*
Ort*
Telefon (Angabe freiwillig)
Fax (Angabe freiwillig)
E-Mail (Angabe freiwillig)
2. Anschrift vom Objekt (sofern abweichend von Nr.1)
3. Bankverbindung (Hinweis: IBAN und BIC finden Sie auf Ihrem Kontoauszug)
IBAN*
BIC
Name des Kreditinstituts
4. SEPA-Lastschriftmandat
Ich/Wir ermächtige/n die oben genannte Behörde, Zahlungen von meinem/unseren Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der oben genannten Behörde auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich/Wir kann/können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unseren Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Bitte beachten Sie die in den Gebührenbescheiden angegebenen Fälligkeitstermine.
Zudem gelten folgende Regelungen:
Die Vorabinformation über den Einzug einer fälligen Zahlung erfolgt durch den an die/den Gebührenpflichtige/n gerichteten Gebührenbescheid. Hierbei werden der Zahlungsbetrag sowie der Zeitpunkt der Fälligkeit mitgeteilt. Die Mandatsreferenznummer wird im Gebührenbescheid oder in einem gesonderten Schreiben mitgeteilt. Ich bin damit einverstanden, dass das angegebene Girokonto auch für Erstattungen verwendet wird. Mir ist bekannt, dass bei einer Rücklastschrift das SEPA-Lastschriftmandat sofort gelöscht wird.
Bitte Mandat nur im Original zurückschicken.
Ort, Datum*
Unterschrift
Mit diesem Button wird das ausgefüllte Formular als PDF-Datei bereitgestellt. Diese können Sie zum Unterschreiben ausdrucken.