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Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch 12. Buch (SGB XII)

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen. Wenn Sie sich einmalig registrieren, können Sie das Bürgerkonto für alle Online-Dienste aller Behörden nutzen. Das Formular wird automatisch mit den Daten des Bürgerkontos befüllt.

Sie möchten das Formular online ausfüllen und absenden, ohne sich am Bürgerkonto anzumelden?

Sie möchten das Formular ausdrucken und händisch ausfüllen? Dann laden Sie sich das Formular als Druckversion (PDF-Dokument) herunter und senden Sie es uns per Post oder Fax zu.

Hinweise

  • Es wird empfohlen diesen Antrag am PC auszufüllen.
  • Nutzen Sie die Zwischenspeichernfunktion, um das Formular an einem anderen Zeitpunkt weiter ausfüllen zu können. Beachten Sie, dass zwischengespeicherte Formulare nur bis zu 14 Tage verfügbar sind.
  • Bitte beachten Sie unbedingt das zum Antrag gehörende Merkblatt. Dieses können Sie HIER finden.

 

Bei Stellung eines Sozialhilfeantrages werden folgende Unterlagen zwingend benötigt:

  • Ausweisdokument mit Vorder- und Rückseite in Kopie
  • vollständige Kontoauszüge der letzten drei Monate
  • Bestätigung der Bank über alle Konten, Sparbücher, Wertpapiere, Aktien usw. (Kundenfinanzstatus)
  • Mietvertrag
  • Einkommensnachweise (z.B. Rentenbescheid, Verdienstabrechnung)

Bitte beachten Sie, dass Sie das Formular nur Online einreichen können, sofern Sie sich mit dem Bürgerkonto angemeldet haben.

Wählen Sie die Option "Direkt zum Online-Formular" müssen Sie das Formular nach dem Ausfüllen ausdrucken und händisch unterschrieben per Post oder Fax an das Landratsamt senden.

Bitte beachten Sie, dass händisch unterschriebene und wieder eingescannte oder abfotografierte Formulare nicht berücksichtigt werden können.

Weitere Informationen finden Sie auf der Webseite des Landratsamtes Weilheim-Schongau.

Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch 12. Buch (SGB XII)

Antragsgrund

1. Hausliche Verhältnisse

Hilfesuchende/r (Antragsteller/in)

Wenn Sie den Antrag online einreichen möchten, muss sich auch Ihr/e Ehegatte/in, Lebengefährte/in bzw. Lebenspartner/in mit der BayernID authentifizieren. Da auch seine/ihre Unterschrift zur Antragstellung benötigt wird, ist dies unerlässlich.

Ehegatte/in, Lebensgefährte/in ²), Lebenspartner/in ²)

Legende:

1) Für die Statistik nach dem Fünfzehnten Kapitel SGB XII.

2) Lebensgefährten = Partner in einer eheähnlichen Gemeinschaft. Eine eheähnliche Gemeinschaft liegt vor, wenn sie als eine auf Dauer angelegte Lebensgemeinschaft zwischen Mann und Frau über eine reine Haushalts- und Wirtschaftsgemeinschaft hinaus geht und sich im Sinne einer Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft durch innere Bindung auszeichnet, die ein gegenseitiges Einstehen der Partner füreinander begründen.

Lebenspartner = Personen im Sinne des § 1 Absatz 1 Satz 1 LPartG, die gleichgeschlechtlich in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft leben.

Weitere Personen in der Haushaltsgemeinschaft

 

Person 1

 

 

Person 2

 

 

Person 3

 

Legende:

1) Für die Statistik nach dem Fünfzehnten Kapitel SGB XII.

2) Verwandtschaftsverhältnis zur Antragstellenden Person oder zu deren Ehegatten / Lebensgefährten / Lebenspartner

2. Mehrbedarf (§ 30 SGB XII)

3. Kranken- und Pflegeversicherung (§ 32 SGB XII)

Hilfesuchende/r (Antragsteller/in)

Bitte geben Sie nachfolgende Informationen zur Krankenkasse an:

Ehegatte/in, Lebensgefährte/in, Lebenspartner/in

Bitte geben Sie nachfolgende Informationen zur Krankenkasse an:

Weitere im Haushalt lebende Personen

 

Person 1

 

Person 2

 

Person 3

4. Wohnverhältnisse

Angaben zum Wohnverhältnis

5. Einkommen (§§ 82 ff. SGB XII)

Hinweis:

Es sind alle Einnahmen und Bezüge ohne Rücksicht auf Ihre Herkunft anzugeben. Dies gilt auch für Einnahmen und Bezüge, die nicht der Sozialversicherungs- oder Steuerpflicht unterliegen oder die aus dem Ausland stammen! Die Höhe der Bezüge ist nachzuweisen. Als Nachweise dienen regelmäßige Bescheide, Verdienstabrechnungen, Kontoauszüge etc.

 

Nach Möglichkeit sind nachfolgende Werte als Monatsbetrag in Euro (€) anzugeben.

Werte, die Sie oder Personen im Haushalt nicht betreffen, sind mit der Zahl Null (0) auszufüllen.

Hilfesuchende/r, Antragsteller/in
Ehepartner/in, Lebensgefährte/in, Lebenspartner/in
Person 1
Person 2
Person 3

Legende:

4) Zum Arbeitseinkommen gehören insbesondere die Einkünfte aus nichtselbstständiger Arbeit, aus selbstständiger Tätigkeit, aus Gewerbebetrieb sowie aus der Land- und Forstwirtschaft.

Weitere Angaben zum Einkommen (§§ 82 SGB XII)

6. Vom Einkommen abzusetzende Beträge (§ 82 Abs. 2 SGB XII)

Hilfesuchende/r, Antragsteller/in
Ehepartner/in, Lebengefährte/in, Lebenspartner/in
Person 1
Person 2
Person 3

7. Vermögen (§ 90 SGB XII)

Hinweis:

Als Vermögen bezeichnet man die Gesamtheit der einer Person gehörenden, in Geld schätzbaren, verwertbaren Güter und Rechte (z.B. Forderungen und Nutzungsrechte) mit einer gewissen Wichtigkeit. Dies gilt sowohl für Vermögen im Inland, als auch im Ausland.

 

Tragen Sie im Zweifel das vermeintliche Vermögen ein, damit die leistende Behörde entscheiden kann, ob es sich wirklich um Vermögen handelt!

 

Werte, die Sie oder Personen im Haushalt nicht betreffen, sind mit der Zahl Null (0) auszufüllen.

Hilfesuchende/r, Antragsteller/in
Ehepartner/in, Lebengefährte/in, Lebenspartner/in
Person 1
Person 2
Person 3

8. Angaben für Versorgungsleistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG)

9. Vorrangige Ansprüche

Vorrangige Sozialleistungen und Kindergeld
Sonstige vorrangige Ansprüche

10. Bankverbindung

Konto zur Überweisung von gegebenenfalls gewährten Leistungen

11. Aufenthaltsverhältnisse

Bitte geben Sie nachfolgende Daten zur Adresse der Einrichtung an:

12. Ergänzende Angaben

13. Beizufügende Unterlagen

Übermitteln Sie uns das Formular mit dem Klick auf den Button "Online einreichen".

 

Sie können sich eine Kopie des ausgefüllten Formulars für Ihre Unterlagen abspeichern, nachdem Sie das Formular online eingereicht haben.

Speichern Sie sich das Formular mit dem Klick auf den Button "Formulardruck" auf Ihrem PC ab oder drucken Sie es aus.

 

Bitte unterschreiben Sie das ausgedruckte Formular händisch und senden Sie es uns per Post oder Fax zu.

 

Bitte beachten Sie, dass händisch unterschriebene und wieder eingescannte oder abfotografierte Formulare nicht berücksichtigt werden können.